Incompatibilidade sanguínea

1. 
   O agente Rh é uma proteína sanguínea que pode ou não estar presente no sangue humano. No primeiro caso, diz-se que a pessoa possui Rh (Rh positivo); no outro, Rh – (Rh negativo).
   Eritroblastose fetal é uma doença hemolítica causada pela incompatibilidade do sistema Rh do sangue materno e fetal. Ela se manifesta, quando há incompatibilidade sanguínea referente ao Rh entre mãe e feto, ou seja, quando o fator Rh da mãe é negativo e o do feto, positivo. Quando isso acontece, durante a gestação, a mulher produz anticorpos anti-Rh para tentar destruir o agente Rh do feto, considerado “intruso”.
   Uma vez produzidos, esses anticorpos permanecem na circulação da mãe. Caso ela volte a engravidar de um bebê com Rh positivo, os anticorpos produzidos na gravidez anterior destroem as hemácias (glóbulos vermelhos do sangue) do feto. Para compensar essa perda, são fabricadas mais hemácias, que chegam imaturas ao sangue e recebem o nome de eritroblastos.
   O primeiro filho, portanto, apresenta menos risco de desenvolver a doença do que os seguintes, porque a mãe Rh- ainda não foi sensibilizada pelos anticorpos anti-Rh. No entanto, na falta de tratamento, esses anticorpos produzidos na primeira gestação podem destruir as hemácias do sangue dos próximos fetos Rh 
   .
   Sintomas 
   
   A doença hemolítica por incompatibilidade de Rh varia de leve à grave. Os sintomas vão desde anemia e icterícia leves à deficiência mental, surdez, paralisia cerebral, edema generalizado, fígado e baço aumentados, icterícia, anemia graves e morte durante a gestação ou após o parto.
   Recém-nascido portador da enfermidade tem uma cor amarelada, porque a hemoglobina das hemácias destruídas é convertida em bilirrubina pelo fígado e seu acúmulo provoca um quadro de icterícia na criança.
   
   Diagnóstico 
   
   A pesquisa de anticorpos anti-Rh por meio do teste de Coombs indireto é o principal exame a ser realizado durante o pré-natal de mãe com Rh negativo cujo parceiro é Rh positivo, ou que tenha recebido uma transfusão de sangue inadequado. Esse exame deve ser repetido mensalmente para verificar a existência de anticorpos anti-Rh.
   Em caso positivo, a mulher precisa tomar uma dose de 300 mg de gamaglobulina anti-Rh, um concentrado de anticorpos que combate os antígenos Rh. A aplicação deve ser feita por via intramuscular após 72 horas do parto do primeiro filho, após aborto espontâneo ou induzido ou gravidez ectópica.
   Como os anticorpos da imunoglobulina destroem as células Rh positivas do feto, a mãe não produzirá anticorpos anti-Rh. Desse modo, na gestação seguinte, o feto não desenvolverá eritroblastose. Administrar outra dose de imunoglobulina na 28ª semana de gestação pode representar uma medida adicional de segurança.
   
   Tratamento e prevenção
   
   A prevenção é o melhor tratamento para a doença hemolítica por incompatibilidade de RH e deve começar antes mesmo de a mulher engravidar.
   No entanto, se o bebê nascer com a doença, a primeira medida terapêutica é substituir seu sangue por meio de transfusão de sangue negativo, que não será destruído pelos anticorpos anti-Rh da mãe que passaram ao filho através da placenta. Como vivem cerca de três meses, as hemácias transferidas serão substituídas aos poucos pelas do bebê cujo fator Rh é positivo. Quando isso ocorrer por completo, não haverá mais anticorpos anti-Rh da mãe na circulação do filho.
   
   Recomendações
   
   Toda mulher deve saber qual seu fator Rh e o do seu parceiro antes de engravidar;Tão logo seja confirmada a gravidez, mulher Rh negativo com parceiro Rh positivo deve realizar o exame de Coombs indireto para detectar a presença de anticorpos anti-Rh no sangue;
    Após 72 horas do parto do primeiro filho, nos casos de incompatibilidade sanguínea por fator RH, a mulher deve tomar gamaglobulina injetável para que os anticorpos anti-Rh sejam destruídos.
   Desse modo, os anticorpos presentes em seu sangue não destruirão o sangue do próximo filho.

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Volumes e cuidados na transfusão de CH

O volume de CH a ser transfundido varia de 10 a 20 ml/Kg e depende da

diferença entre o nível sérico de Hb desejado e o encontrado, da tolerância da criança

a infusão de volume e das características dos produtos disponíveis. O rendimento dos

produtos com menor concentração de Hb/ml (em soluções aditivas) é

proporcionalmente menor. O uso de soluções aditivas é perfeitamente possível para

pequenos volumes.

Esses volumes representam 10 a 20% da volemia das crianças e podem ser

infundidos a 2,5 ml/min. Os riscos de sobrecarga de volume são grandes em RN com

insuficiência cardíaca e renal. RN com insuficiência respiratória podem ter queda de

saturação de O2 durante a transfusão de CH. Nesses casos, a velocidade da

transfusão deve ser diminuída ou interrompida.

Diante da iminência de sobrecarga de volume, induzir balanço hídrico negativo,

transfundir mais lentamente (até o limite de 4 horas por unidade) e/ou em alíquotas

---

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5

menores. O equipo correto para transfusão em RN tem bureta graduada e filtro de

macro-agregados (140 a 170 μ). Se o fluxo do CH estiver muito limitado pela

viscosidade na via de acesso do RN, pode-se acrescentar 20% do volume original em

solução fisiológica para diluição na bureta, à beira do leito, com os cuidados padrão de

assepsia.

Em RN, a capacidade de manutenção da temperatura corpórea está

comprometida. Hemocomponentes em baixa temperatura quando infundidos podem

provocar alterações metabólicas com morbidade significativa (apnéia, hipotensão,

hipoglicemia). A temperatura do CH, no momento da transfusão deve estar entre 20 e

30oC. O CH conservado a 4oC atinge o equilíbrio com essa temperatura ambiente em

20 minutos. Na velocidade de infusão mencionada acima, o CH entre 20 e 30oC

atinge rapidamente a temperatura corpórea.

O aquecimento de unidades de CH ou ST a ser transfundido é justificado

somente para EXT ou transfusões maciças, pois a infusão rápida em baixas

temperaturas pode levar a arritmias cardíacas: bradicardia sinusal e outras arritmias

complexas ventriculares. Há aquecedores “em linha”, desenvolvidos especificamente

para esse fim. Qualquer outra forma de aquecimento é desnecessária e

desaconselhada, pois expõe ao risco de hemólise.

Reações pós-transfusionais hemolíticas, febris não-hemolíticas e urticariformes

em RN são extremamente raras. Os RN podem apresentar hiperinsulinemia e

hipoglicemia de rebote. A vigilância da glicemia, através de fita reagente, é

recomendada até 3 horas após o início da transfusão de CH. A reposição de solução

de glicose pode ser necessária. Hipotensão persistente a despeito de reposição

adequada de volume sugere hipocalcemia secundária ao citrato (das soluções

conservantes). O risco é maior nos RN com insuficiência hepática e renal. A dosagem

de Ca++

sérico e sua reposição são práticas recomendadas, sobretudo após

transfusões maciças e EXT. O citrato é metabolizado em bicarbonato, que resulta em

alcalose e hipocalemia. Por isso, alguns serviços pregam que a heparina seja a

solução anticoagulante ideal para RN, porém sem o benefício dos conservantes

associados ao CPDA-1.

---

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Exsanguineotransfusão (EXT)

Indicação

Doença Hemolítica do RN (DHRN). A EXT pode ser realizada precocemente,

baseada apenas em antecedentes de kernicterus em RN em gestações anteriores

e/ou hidropsia atual, diagnosticado durante os exames pré-natais. Durante as

primeiras 24 horas de vida, a EXT está indicada quando o TAD for positivo, a

bilirrubina indireta (BI) ≥ 4,0 mg/dl, o nível sérico de Hb ≤ 13,0 g/dl e/ou a elevação de

BI ≥ 0,5 mg/dl/hora.

Após 24 horas de vida, com níveis de BI de acordo com o quadro abaixo:

Quadro 3 - Níveis de bilirrubina indireta sugeridos para indicação de EXT

Níveis de BI (mg/dl)

RN de Termo saudável

>22

RN de Termo

18-22

com hemólise franca ou

com fatores de risco para encefalopatia

RN pré-termo e/ou baixo peso

com hemólise franca

estável

Peso ao nascimento (g)

2.000-2.499

18

20

1.500-1.999

16

18

< 1.500

13

16

Além de sua indicação na DHRN, a EXT também pode ser realizada para tratar

hiperbilirrubinemia neonatal por outras causas: eritro-enzimopatias (deficiência de G-

6PD e piruvatoquinase) e defeitos estruturais congênitos da membrana eritrocitária

(esferocitose e eliptocitose). Também é recurso adjuvante no tratamento de sepse

neonatal grave e raramente, no da trombocitopenia alo-imune neonatal, para o

clareamento dos anticorpos contra antígenos plaquetários.

---

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7

Escolha de hemocomponentes para EXT

O produto de escolha para EXT é o sangue total (ST) ou o sangue total

reconstituído (STR), composto de CH

*

fresco

**

(rico em 2,3-DPG) + plasma fresco

congelado (PFC), no volume de 160 ml/Kg de peso, que corresponde ao dobro da

volemia do RN de termo.

A presença de albumina livre no ST/STR constitui uma vantagem devido à sua

habilidade para ligar-se à bilirrubina livre. Soluções de albumina humana a 20 %

podem ser utilizadas como terapia complementar, na dose de 5 ml/Kg.

O CH que compõe o STR deve, ter menos de sete dias, ser negativo para Hb

“S” e sofrer irradiação gama (2.500 rads) menos de 24 horas antes do procedimento.

O aumento significativo dos níveis de K+ nos concentrados de hemácias irradiados

sugere que a irradiação leve a alterações no mecanismo regulador das concentrações

de Na+ e K+ da membrana das hemácias. A elevação nos níveis de K+ é progressiva

após 24 horas de estocagem dos concentrados de hemácias irradiados.

Dois princípios básicos norteiam a escolha individualizada dos produtos de

acordo com a presença de antígenos e anticorpos dos sistemas eritrocitários: o CH

deve ser compatível com o soro da mãe e o PFC deve ser compatível com as

hemácias do RN.

Recomenda-se a escolha unidades de CH mais recente possível, até o limite

de 7 dias de estocagem, desde que seja feito controle de qualidade na unidade de ST

reconstituída e os resultados desse controle estejam dentro parâmetros

recomendados abaixo:

Quadro 4 - Controle de qualidade na unidade de STR para EXT

Sódio

≤ 170 mEq/l

Potássio

≤ 7 a 9 mEq/l

Hb

≥ 13,0 g/dl

pH

≥ 6,8

O volume total de STR preparado para EXT corresponde ao de duas volemias

do RN, cujo cálculo costuma ser entre 80 e 100 ml/Kg de peso de acordo com o grau

de prematuridade do RN: quanto mais prematuro, maior a relação volemia/peso.

*

sem solução aditiva

**

três a cinco dias

---

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O uso de concentrado de plaquetas (CP) na reconstituição não é

recomendado,, tampouco sua transfusão de forma empírica após a EXT. A

trombocitopenia decorrente de patologia do RN, ou da própria EXT, preconiza a

transfusão de concentrado de plaquetas (CP) após a realização da mesma, se a

plaquetometria pós-EXT for inferior a 50.000/mm3. Portanto, a decisão deriva dos

controles realizados 2 horas após-EXT: hemograma, coagulograma, glicemia e

eletrólitos (Na+, K+ e Ca++). Atenção redobrada deve ser dada à reposição de Ca++.

Em casos de EXT para tratar DHRN causada por incompatibilidade ABO, deve

ser usado CH “O” (não necessariamente Rh negativo) reconstituído com plasma fresco

congelado (PFC) ABO-compatível com as hemácias do paciente;

Nos casos de incompatibilidade contra antígenos do sistema Rh ou contra

antígenos de outros sistemas, o concentrado de hemácias deve ser compatível com o

soro da mãe, ou seja: ser desprovido do(s) antígeno(s) alvo dos anticorpos

responsáveis pela doença hemolítica do recém-nascido.

As principais complicações da EXT são: embolias, tromboses, arritmias por

sobrecarga de volume, inclusive parada cardíaca; distúrbios ácido-básicos (acidose

metabólica, logo após o procedimento e alcalose metabólica três horas após) e hidro-

eletrolíticos: hipernatremia, hipercalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.

Transfusão Intra-uterina de CH (TIU)

O hemocomponente indicado para TIU é o CH O Rh(D)- de menos de 5 dias,

compatíveis com o soro materno, irradiado. O CH também deve ser negativo para Hb

S com sorologia negativa para CMV e/ou leuco-reduzidos.

Para evitar incompatibilidade ABO menor recomenda-se lavar as hemácias em

solução fisiológica para a obtenção de hematócrito final entre 75 e 80%. A TIU não,

deve ser indicada antes da vigésima semana de gestação, mas após essa idade

gestacional pode ser repetida até a cada duas semanas .

O volume transfundido na TIU por cordocentese é de 50 ml/Kg (peso estimado

para feto não hidrópico da idade gestacional correspondente).

Soluções aditivas

Vários autores levantam preocupações teóricas que o uso de hemcomponentes

preparados com soluções aditivas possam causar efeitos tóxicos em transfusões

maciças em recém-nascidos. A adenina poderia provocar toxicidade renal e o manitol

(renal e neurotoxicidade). Alguns estudos demonstraram que este efeito não ocorre

durante o uso em cirurgia cardíaca, porém este resultado não pode ser extrapolado

---

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para o uso em exsanguineotransfusão. Para evitar este risco é recomendado lavar os

concentrados de hemácias coletados com soluções aditivas antes da reconstituição do

sangue total.

Transfusão de concentrado de plaquetas (CP)

Indicação

O uso de CP destina-se ao tratamento e/ou profilaxia de hemorragias causadas

por prejuízo quantitativo e/ou qualitativo das plaquetas. As causas da trombocitopenia

do RN podem ser congênitas ou adquiridas: trombocitopenia induzida por fototerapia,

alo-imunização contra antígenos eritrocitários do sistema Rh, infecções, EXT,

aspiração de mecônio, policitemia, hipertensão pulmonar persistente e outras

desordens metabólicas. A trombocitopenia no período neonatal pode atingir 25 a 40%

dos RN internados em unidades de cuidados intensivos neonatais.

Há púrpuras com produção medular normal ou aumentada de plaquetas,

causadas por aumento do consumo periférico (são as mais frequentes). Além da

trombocitopenia alo-imune neonatal, há púrpura trombocitopênica imunológica,

idiopática ou secundária a doença linfoproliferativa, a doença auto-imune e a púrpura

trombocitopênica trombótica. Há púrpura de etiologia não-imunológica: síndrome

hemolítico-urêmica, coagulação intravascular disseminada, hemangioma gigante,

trombocitopenia induzida por cateteres, próteses, circulação extra-corpórea,

oxigenador de membrana, uremia e hepatopatia.

Trombocitopenias podem ser induzidas por heparina, quinidina, digoxina,

penicilinas e ácido valpróico. As drogas inibidoras da ciclo-oxigenase (aspirina e

similares) podem não induzir plaquetopenia, mas provocam diminuição na função de

agregação plaquetária, o que pode prolongar o tempo de sangramento e justificar a

necessidade de transfusão de CP em caso de hemorragia e antes de procedimentos

cirúrgicos.

As trombocitopenias causadas por diminuição de produção de plaquetas no RN

são infrequentes, mas podem ocorrer na aplasia congênita de medula óssea, por

processos infiltrativos (leucemias e outras neoplasias não hematológicas) e como

resultado de quimioterapia.

A transfusão de CP deve ser indicada toda vez que houver um sangramento

ativo devido a um defeito qualitativo e/ou quantitativo de plaquetas,

independentemente de sua etiologia, desde que o banco de sangue tenha condições

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10

de atender a essa demanda com produtos adequados para cada caso. No que

concerne à transfusão profilática de plaquetas, a discussão é fecunda.

Há fatores associados à plaquetopenia que põem em risco a hemostasia dos

RN: sistema de coagulação imaturo, deficiência fisiológica dos fatores dependentes de

vitamina K, capacidade significativamente diminuída de produzir trombina, dificuldade

natural de mobilizar o Ca++ intraplaquetário, maior fragilidade vascular e presença de

anticoagulante natural materno que atravessa a barreira placentária.

A presença de distúrbio de hemostasia secundária (coagulopatia) associado à

plaquetopenia, eleva o “gatilho” de transfusão profilática de plaquetas para níveis mais

elevados. Na previsão de cirurgia ou outros procedimentos invasivos, manter a

contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3. Se a cirurgia for cardíaca ou

neurológica: 100.000/mm3.

Em casos de plaquetopenia dilucional pós-EXT, a transfusão de CP é indicada

se a contagem pós-procedimento for inferior a 50.000/mm3.

Grupo sanguíneo das unidades de CP

A compatibilidade ABO na transfusão de CP para RN deve ser respeitada

sempre que possível. Os antígenos ABO estão presentes nas plaquetas, e a

transfusão de plaquetas incompatíveis (incompatibilidade maior) implica em prejuízo

de seu rendimento. Na incompatibilidade ABO menor, os títulos de iso-hemaglutininas

presentes no sobrenadante das CP podem provocar hemólise nos RN. A

compatibilidade do sistema Rh pode ser ignorada para a transfusão de CP no período

neonatal.

Apesar da intenção de transfundir plaquetas ABO idênticas em detrimento do

sistema Rh, pode não haver disponibilidade em estoque. Nesses casos,

recomendamos a seleção do CP plasma-incompatível, com o título de iso-

hemaglutininas mais baixo (< 100).

Volumes e cuidados na transfusão de CP

O cálculo do volume indicado para transfusão de CP depende da diferença

entre a plaquetometria vigente e a desejada, da volemia da criança, da concentração

de plaquetas no produto utilizado e do rendimento plaquetário “padrão” após 1 hora

(0,80).

O cálculo da volemia dos RN leva em conta: o peso e a idade gestacional ao

nascimento. A relação entre a volemia e o peso dos prematuros pode chegar a 110

ml/Kg.

---

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∆plaquetometria(/mm

3

) x volemia (ml) x 1000 = V (ml)

K

A constante K depende do hemocomponente utilizado:

Tipo de produto

Valor de K

Conc. plaq. standard

9,1 x 108 plaqs/ml

Aférese ou “buffy coat”

1,5 x 109 plaqs/ml

O tempo de infusão dos CP depende da capacidade hemodinâmica do RN. Em

geral, de 20 a 30 minutos, sem nunca ultrapassar 4 horas após a abertura do sistema.

O risco de contaminação bacteriana em CP é bem maior que em CH, pois o estoque

entre 22 e 24oC favorece a proliferação espontânea de bactérias em concentrados de

plaquetas. A transfusão de CP contaminadas por bactérias pode induzir choque e

distúrbio de coagulação. Amostras da(s) unidade(s) suspeitas devem ser

encaminhadas para bacterioscopia e cultura. Hemocultura da criança também deve

ser colhida.

A escolha do grupo sanguíneo das unidades de CP está sugerida no Quadro 2.

Evitar a instituição de “plaquetas de horário” por mais de 24 horas sem verificar o

rendimento. É importante não reduzir o volume do CP. Há perdas quantitativas,

qualitativas e risco de contaminação bacteriana durante o processo.

Em casos de transfusão para preparo cirúrgico esta deve ser realizada próximo

do horário da cirurgia, para aproveitar o momento de melhor rendimento da transfusão.

Transfusão de PFC e crioprecipitado

Indicação

Apenas para coagulopatias bem documentadas e presença de sangramento.

Na ausência de sangramento ativo, evitar. Jamais usar o PFC como fonte de

albumina. Preferir albumina (hemoderivado). Não esquecer da reposição de vitamina

K. Usar FPC isogrupo ou AB, ver Quadro 2. O volume de 10 ml/Kg depende da

capacidade do RN em manipular volume.