Processo de depuração do sangue no qual a
transferência de solutos e líquidos ocorre através de uma membrana
semipermeável (o peritônio) que separa dois compartimentos. Um deles é a cavidade abdominal, onde está contida a solução de diálise; o outro é o capilar peritoneal, onde se encontra o sangue com excesso de potássio e outras substâncias. O peritônio age como um filtro, permitindo a transferência de massa entre os dois compartimentos.
I. Indicações para diálise
A. Diálise aguda. As indicações para o início de diálise em um bebê, uma criança ou um adolescente com insuficiência renal aguda são semelhantes àquelas para o paciente adulto e incluem:
1. Hiperpotassemia com alterações no ECG
2. Insuficiência cardíaca congestiva conseqüente à sobrecarga hídrica
3. Hipertensão grave não-responsiva à terapia com drogas na qual se acredita que a sobrecarga de volume desempenhe um papel
4. Acidose grave, especialmente quando a correção pela administração de bicarbonato de sódio seria prejudicial devido à retenção de líquidos
5. Pericardite urêmica
6. Sintomas de encefalopatia "urêmica"
7. Aumento progressivo no nível de nitrogênio uréico sérico para 150 mg/dl em uma situação na qual não se prevê uma recuperação iminente
8. Erros congênitos do metabolismo resultando em acidemia orgânica grave ou hiperamonemia
B. Diálise crônica. Nos pacientes pediátricos com insuficiência renal crônica, diálise de manutenção deve ser geralmente iniciada quando a depuração de creatinina tiver caído para níveis abaixo de 10 ml/minuto/1,73 m2. A diálise de manutenção deve ser iniciada precocemente para auxiliar no crescimento e para evitar a osteodistrofia renal grave. Na criança em tenra idade com insuficiência renal crônica, a velocidade de crescimento reduzida, a circunferência da cabeça diminuída e a falha em os pontos referenciais de desenvolvimento devem ser consideradas indicações para o início da diálise.
A. Diálise aguda. As indicações para o início de diálise em um bebê, uma criança ou um adolescente com insuficiência renal aguda são semelhantes àquelas para o paciente adulto e incluem:
1. Hiperpotassemia com alterações no ECG
2. Insuficiência cardíaca congestiva conseqüente à sobrecarga hídrica
3. Hipertensão grave não-responsiva à terapia com drogas na qual se acredita que a sobrecarga de volume desempenhe um papel
4. Acidose grave, especialmente quando a correção pela administração de bicarbonato de sódio seria prejudicial devido à retenção de líquidos
5. Pericardite urêmica
6. Sintomas de encefalopatia "urêmica"
7. Aumento progressivo no nível de nitrogênio uréico sérico para 150 mg/dl em uma situação na qual não se prevê uma recuperação iminente
8. Erros congênitos do metabolismo resultando em acidemia orgânica grave ou hiperamonemia
B. Diálise crônica. Nos pacientes pediátricos com insuficiência renal crônica, diálise de manutenção deve ser geralmente iniciada quando a depuração de creatinina tiver caído para níveis abaixo de 10 ml/minuto/1,73 m2. A diálise de manutenção deve ser iniciada precocemente para auxiliar no crescimento e para evitar a osteodistrofia renal grave. Na criança em tenra idade com insuficiência renal crônica, a velocidade de crescimento reduzida, a circunferência da cabeça diminuída e a falha em os pontos referenciais de desenvolvimento devem ser consideradas indicações para o início da diálise.
A. Fisiologia. Nos pacientes pediátricos, a área de superfície da membrana peritoneal, assim como a porcentagem de peso corporal, está aumentada em relação aos adultos, levando a um equilíbrio mais rápido e eficiente dos solutos. O tempo rápido de equilíbrio dos solutos apresenta duas conseqüências práticas:
1. A depuração de uréia com procedimentos de permanência relativamente curta, como a APD, está aumentada.
2. Como o índice de absorção de glicose está aumentado, é relativamente difícil remover líquidos utilizando-se trocas de longa duração, e devem ser utilizadas concentrações maiores de dextrose ou intervalos de permanência mais curtos.
B. Aparelho
1. Soluções. Em crianças, as soluções de diálise que contêm uma concentração relativamente alta de lactato (p. ex., 40 mEq/l) são geralmente preferíveis, a fim de ajudar a prevenir a acidose.
a. CAPD. As soluções de CAPD com as mesmas concentrações de eletrólitos e de dextrose para os adultos estão disponíveis em quantidades pediátricas com volumes de solução tão pequenos quanto 250 ml. Se um volume de troca ainda menor for necessário, recomenda-se então APD.
b. APD. Com a APD, podem ser utilizados grandes recipientes com solução de diálise, porque o volume de troca depende dos mecanismos de controle na cicladora.
c. Diálise peritoneal aguda. O método mais simples para a realização de diálise peritoneal aguda, quando se requer um pequeno volume de troca, é suspender um recipiente grande com solução de diálise ligado, através de um conjunto em Y, ao paciente. Um recipiente de drenagem é ligado ao outro braço do Y. Periodicamente, instila-se o volume desejado no paciente, tomando-se extremo cuidado para interromper a infusão ao alcançar o volume de troca desejado. O volume exato a ser infundido pode ser avaliado ligando-se um aparelho de Buretrol (um cilindro graduado estéril) em série com a linha de influxo. A disponibilidade de cicladoras como a PAC-XTRA, a qual pode fazer volumes de troca tão pequenos quanto 50 ml, suplantou o procedimento manual agudo em crianças de tenra idade e em idade pré-escolar.
2. Cicladoras automatizadas para diálise peritoneal. Nem todas as cicladoras podem fornecer os volumes de troca reduzidos necessários para uso pediátrico. Porém, várias máquinas adequadamente projetadas estão disponíveis (p. ex., a AMP 80/2 — fornece volume de troca com aumentos de 250 ml; a PAC-XTRA — aumentos de 10 ml; Medionics — aumentos de 100 ml).
3. Tubos e conjuntos de transferência. Os tubos pediátricos são necessários para as cicladoras quando os volumes de troca administrados são de 1.000 ml ou menores. Os tubos para adultos podem ser utilizados com volumes de troca acima desta quantidade.
C. Acesso
1. Cateteres agudos "temporários". Em qualquer grupo etário, um cateter agudo de tamanho adequadamente diminuído (infantil ou pediátrico) pode ser inserido sobre um guia metálico após o pré-abastecimento do abdômen com solução de diálise.
2. Cateteres crônicos. Um cateter crônico deve ser colocado no início, se o tempo permitir, sempre que se imaginar que a duração da diálise passará de 3 dias. A maior experiência tem sido com o uso de cateteres de Tenckhoff retos ou curvos de tamanhos reduzidos. Existem três tamanhos de cateteres disponíveis: neonatal (para neonatos de peso inferior a 3 kg), pediátrico (para crianças com peso entre 3-10 kg) e adulto (crianças com peso superior a 10 kg). Não há informações sugerindo que qualquer novo modelo de cateter, como o Toronto Western, seja superior aos cateteres de Tenckhoff retos ou curvos. O cateter de coluna e disco não deve ser utilizado em crianças muito novas porque o intestino pode ficar aprisionado entre as colunas do aparelho.
3. Implantação do cateter. Os cateteres crônicos são quase que invariavelmente implantados cirurgicamente nos pacientes pediátricos sob anestesia geral. Vários pontos técnicos são importantes:
a. Lacrar o peritônio ao redor do cateter (para prevenir o vazamento) com o uso de uma sutura em cordão de bolsa, a qual é afixada ao manguito. O ponto de saída deve ser direcionado caudalmente em vez de cefalicamente, para facilitar a drenagem e para diminuir os riscos de infecção no ponto de saída.
b. O uso de uma segunda sutura em cordão de bolsa para lacrar a abertura da bainha do reto posterior e fixá-la à parte superior do manguito.
c. Realização de uma omentectomia parcial (para impedir obstrução).
d. Pesquisa intra-operatória para descoberta e fechamento de defeitos herniários associados, especialmente uma túnica vaginalis permeável.
D. Prescrição da diálise peritoneal aguda. A prescrição é bastante semelhante àquela para pacientes adultos, com exceção de um volume de troca reduzido. Este último deverá ser de 40-50 ml/kg, se possível (podem ser necessários volumes menores em neonatos). Os tempos usuais dos ciclos são de 30-60 minutos (influxo de 5 minutos, fluxo de saída de 15 minutos, tempo de permanência de 10-40 minutos). A concentração de dextrose na solução de diálise é ajustada de forma a possibilitar a quantidade desejada de remoção de líquidos.
Em neonatos e em crianças pequenas que se encontram em um ambiente de cuidados intensivos, um esquema modificado para diálise peritoneal aguda (chamado de diálise peritoneal contínua, CPD) pode ser utilizado durante alguns dias a semanas. Com a CPD, o tempo de permanência é prolongado para 2-3 horas.
Nenhum comentário:
Postar um comentário